Avant de souscrire, nous vous prions de bien vouloir remplir
le questionnaire ci-dessous

QUESTIONNAIRE DE CONNAISSANCE DE LA CLIENTELE DIRECTE En application de la directive MIF (Marché des Instruments Financiers) en vigueur depuis le 1er novembre 2007

Tous les champs sont obligatoires.

PERSONNE PHYSIQUE

PERSONNE MORALE

Titre	M. Mme Mlle M et Mme
Nom	Prénom
Situation de famille	-- Marié Concubin Célibataire Divorcé Pacsé Veuf
Nom de jeune fille
Profession
Né le	( jj-mm-aaaa ) à     Département
Nationalité	Française       Autre
Régime matrimoniale	--- Communauté légale Séparation de biens Autre      (Si autre, précisez )
Raison sociale
N°SIRET
Imposition	IS       IR
Résident fiscal français	Oui     Non
Adresse
Code postal	Ville       Pays
Téléphone	E-mail

Représentant légal (sociétés, successions, indivisions, mineurs, incapable) Usufruitier
Titre	-- M. Mme Mlle
Nom	Prénom
Adresse
Code postal	Ville
Téléphone	E-mail

1- Quel est votre niveau de connaissance concernant les marchés et mécanismes financiers ?
Faible	Limité	Elevé
2- Connaissez-vous les conditions de souscription des parts de SCPI ?
Oui	Non
3- Connaissez-vous les risques inhérents aux acquisitions de parts de SCPI * ?
* La société ne garantit pas la revente des parts mais des modalités sont prévues dans la note d’information.
Oui	Non
4- Comment estimez-vous votre expérience en matière d’investissements en parts de SCPI ?
Insuffisante	Limitée	Bonne
5- Quel est le montant de votre patrimoine immobilier hors parts de SCPI ?
- de 100 000 euros	Entre 100 000 et 200 000 euros
Entre 200 000 et 300 000 euros	+ de 300 000 euros
6- Quel est le montant de votre patrimoine immobilier en parts de SCPI ?
Ne posséde pas de parts de SCPI	- de 10 000 euros
Entre 10 000 et 20 000 euros	+ de 20 000 euros
7- Quels sont vos objectifs en matière d’investissements en parts de SCPI ?
Diversifier mes investissements	Compléter mes revenus, ma retraite
Défiscaliser	Disposer d'un capital à tout moment
8- Quel est la durée envisagée concernant vos placements en parts de SCPI ?
- de 5 ans	Entre 5 et 10 ans	+ de 10 ans